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电子病历
电子病历是医生工作站的另一重要部份,可以和电子处方集成在一起,在电子处方调读出患者档案及相关信息后可以直接为患者填制电子病历。
电子病历模板分电子病历种类模板和电子病历案例模板,前者体现在病历的表格样式上,如门诊病历,入院记录,手术记录,病案首页等等,这样表格都可以由用户单位自行设计,慢慢积累;后者则体现在病历内容上,可以从一些典型的患者病历中保存成一种模板,在以后的病历填写中可以直接调用该病历内容再做适当的修改。新填写一张病历,可以选用一张没有内容的病历种类模板空表格,然后在病历中填写各项内容,也可以选用一张有内容的病历案例模板,然后对病历中各项内容做修改。
病历的填写基本上都采用字典选择方式,尽量避免内容全部手工打字,常用内容都可以保存到公共病历数据字典中,同一患者在不同病历中如果病历内容相同,在新建病历的时候都可以直接读取前面病历填写的内容,如患者资料、诊断、手术等等。病历填制完保存后可以随时修改,但一旦审核后就不能再做更改,除非授权可以撤消审核再做修改。
病历归档后不能再做撤消审核,除非授权可以撤消归档。病历可以直接打印出来。