我在洛杉矶加利福尼亚大学医疗中心做了１１年的首席财务官。这一经历再加上以后的１５年中担任其它高级管理职位和做医院顾问的经历使得我清楚地认识到，所有卫生保健服务支付者和提供者的一个基本要求是提供一致、及时、准确和有意义的财务信息。既然大部分费用都来自于医院环境下，医院的财务管理应尽可能综合、全面就显得大为重要。即使在美国，虽然人们一直全力以赴使卫生保健服务离开医院这一环境，在医生办公室和诊所提供越来越多的服务，也仍然有将近60%的卫生保健费用来源于医院。在大多数其它国家中，提供保健的系统仍旧主要集中于急性病医院，因此这些机构的财务管理就更为重要了。
当今医院财务框架的创建必须包含五个基本要素，即①收入;②直接成本;③间接成本;④成本分配;⑤得／失。每一要素对产生每日管理和长期决定所依据的一整套信息都是必不可少的。以企业的形式充分管理和监控任何商业行为，都必须仔细预测、注明、监视和管理每一个要素。让人吃惊的是，即使今日，在卫生保健这一概念被视为商业行为而非政府或社会计划的美国，许多大型医院系统仍旧没有采用企业的方式对医院财务管理。因此我认为，如果要想指望医院产生足够的收益以支付其全部费用或是能够为其从政府处得到额外资源的请示提供资金，这五个要素中的每一个都必须融入到一个整体的医院财务管理系统中去。下面简述如下。
每家医院都有从某一或某些外部来源得到的收入以便使其运转并提供服务。该收入有可能不是来自服务收费便是来自政府拨款，必须根据医院内的功能或者服务在总计和细目２个层面上对其予以注明并提供单据证明。正如在许多情况下，如果医院作为一次性拨款从政府处得到其全部收入或其收入的很大一部分，那么这些钱就应当根据部门／功能予以内部分配。产生收入的主要分支部门包括：住院医疗、辅助性服务、门诊医疗、医药用品和设备、药品以及其它各种各样的项目。
直接成本
医院的每一项功能或服务都因该项服务的提供或者保持提供这些服务的能力而带有成本。每当直接给病人提供服务时，这些服务的成本便被定义为“直接成本”。若要全面制定一个基本财务管理系统，这些直接成本必须算在所涉及的具体行为/功能上，直接成本的主要种类包括：劳工费用、用品、设备、药品及其它。显然，以结算收入的方式和样式结算直接成本会使管理层充分认识所获收入和每一行为／功能所导致的直接成本之间的关系。
间接成本
间接成本这一领域在医院管理这一活动中时常得不到很好的认识，甚至遭受忽视。也正是在这一领域，在美国开发的基于企业的成本核算在复杂的医院财务管理中构成了重大进展。
其基本原则是这样的：为了给医院内所提供的服务恰当定价，就必须对提供这些服务而导致的所有费用全面予以注明。这些并非指那些与具体哪个病人所得到的急救相关联的费用，而是机构运转和提供诸多所需的后勤服务而涉及的费用。典型的医院间接成本具体包括：
○管理与行政
○包括楼房维护和公用事业设备的设备成本
○总务
○食品服务
○洗熨
○保险
○贬值与分期偿还
○管理信息系统
间接成本的另外一种方式是将提供不收费或者不能直接产生收益的服务所需的成本视为间接成本。显而易见，如果对所有这些成本不予以考虑的话，那么收入永远也无法偿付运营的全部成本。
成本分配
成本分配的目的是将前文定义的管理成本分配到产生收入的每一领域和服务项目以便测量这些服务相对于其所产生的收入而导致的真正的全部成本。如上所述，这种成本核算和财务管理的方法的产生的影响确实会很大。例如，分配给住院护理单元或者服务的间接成本有可能大于提供这些服务而导致的直接成本之百分之百的情况并非罕见。对于每个人有收入的服务或者项目都必须建立一个合理的间接成本分配基础。这些年来，在美国建立了用于确定这些分配的较为标准的一套统计数字。一些典型的例子有：
○总务服务＝分配的平方英尺数
○饮食服务＝提供份饭数
○洗熨服务＝处理亚麻织品磅数
○行政与管理＝病人量／服务数量
○人事管理＝雇员数
如果医院要对其成本有全面的认识并指望其于将来根据收入控制这些成本，那么对这些成本提供证据并予以适当分配便显得十分重要。
得 失
管理商业企业中的一项根本原则是，如果有了获取成功的电动机，那么每个企业的管理层就能更好地进行管理。从历史上看，成功与否的最好识别标准便是看企业－－无论是私立的、政府的还是非赢利－－是否能够获得大于其全部支出的收入。随着中国卫生保健系统改革的展开，预计随着时间的推移，医院的管理将在更加地方化和办企业的基础上进行。建立一个旨在为管理层提供临控其收入与支出和获取以得或失的方式这种可以衡量的结果之能力的系统成为所需的基础材料之一。当你从所获取的总收入中减去实际所花的直接成本和全部予在分配的间接成本，便将得到企业在被衡量这一阶段的所得或所失。正是这一标准化的、可衡的和可报道的结果可被用来衡量每一机构相对而言所获取的成功，其管理水平及其对整体所作出的总体贡献。
医师的作用
我于前不久首次对中华人民共和国进行访问期间发现，那里的医师在医院的实际管理中具有将继续扮演重要的角色，这给我留下了深刻的印象。与其它国家，特别是美国所不同的是，医院每日运行过程中负有领导职责的人是医师。
我相信，鉴于即将发生的变化和改革，这是一个很大的潜在优势。毕竟，真正控制提供给病人之服务的性质、质量和数量的是医师。
我的同事与合作伙伴埃米尔．高夫若就美国卫生保健系统中具有真正领导技能的医师领导层的关键作用发表了意见书。随着改革之风的不断深入，在医师队伍充分参与、合作并起领导作用的情况下认真实施变革将能获得很大效益。充分发挥医师临床技能与学识的同时使其贡献得到最大发挥的主要因素有：远见、交流技能、人际关系技能、个性、能力与胆量。
结 论
新世纪的到来对全世界人民来讲是极度兴奋的时刻，也是充满机遇的时刻。阔步前进以满足其对卫生保健服务之需求与渴望的潜力也大为可观，所面临的挑战也是巨大的，因为人人都力争确保科技之发展以高效、节约之方式使病人受惠。随着中国卫生保健系统，尤其是医院管理之改革进程的开始，建立一个标准化的和全面的医院财务管理系统具有十分重要的意义。这种标准化的系统业已存在，可以轻松地改造以满足中国的实际需要，以便使整修系统能对这最为宝贵的资源之管理发挥恰当的作用。
（作者简介：斯奈科先生于1966年获得美国威辛康辛大学政治学学士1977年获洛杉矶加州大学(UCLA)卫生管理硕士学位。在二十余年的卫生医疗管理实践中，斯奈科先生先后担任洛杉矶加大医学中心财务预算主管，财务部主任，副院长兼首席财务长，南加州大学医学院副院长兼门诊部主任等重要职务。斯奈科先生于1991年创办HPEN专门从事卫生医疗管理方面的咨询服务其服务对象遍及美国各地。斯奈科先生为美国多个医院管理协会成员，并自1996年起担任洛杉矶加大公卫学院及南加大法学院的兼职教授。）
作者:美国医疗卫生管理咨询公司(HPEN.INC)总裁 理查德.斯奈科