一、医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有一名副院长分管医疗工作。

2.制定切实可行的全院医疗建设规划和工作计划，并组织实施。

3.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行教育、监督、检查、评价，并提出改进意见。

4.建立医疗管理组织、医疗护理质量委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会、医疗事故鉴定委员会。

5.加强对业务人员的技术培训、考核，建立医务人员业务技术档案。

二、护理管理

1.护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任应具有一定的护理业务水平和管理能力。

2.病房护理管理实行护士长负责制，护士长应具备专科业务知识，技术熟练，有一定教学、管理能力。

3.病床与护理人员的比例符合规定。

4.制定并完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

5.建立健全护理管理制度（护士长例会制、护理查房制、护士长夜查房制、护理质量检查考评制、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度等）。

6.坚持护理人员基础理论、基本知识和基本技能训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。

7.建立护理质量评价指标：

（1）护理技术操作合格率。

（2）五种护理表格（观察单、医嘱记录、医嘱单、护理交班本、护理记录单）书写合格率。

（3）母婴同室责任制护理开展病房数。

（4）常规器械消毒灭菌合格率。

（5）每百张床年护理严重差错发生次数，年护理事故发生次数。

（6）病人对护理工作、服务态度的满意度。

8.感染管理：

（1）贯彻卫生部加强医院感染的有关规定，严格控制院内感染。

（2）控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行方法》的规定。

（3）有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

（4）建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。

（5）有院内感染控制的在职教育制度，医疗人员必须树立无菌观念和进行正确的无菌技术操作。

（6）有合理使用抗生素的管理办法。

（7）有特殊区域的保洁监控措施，这些区域为妇产科、手术室、消毒供应室、母婴同室、新生儿病房、治疗室等。

（8）消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。