一、住院诊疗管理的特点

（一）按照中医的理论体系组织医疗设施

病房内外环境的布局设置、医护人员技术要求、组织领导、工作制度等都应符合中医诊疗特点。

（二）诊疗是连续的工作

病人的病情随时处于变化之中。因此，病房24小时都有医护人员，以保证对病人进行系统地、全面地、连续地、有计划地观察、检查和治疗。

（三）医疗技术须适应病情要求

病房的病人一般病情都较重，有些病情疑难、复杂，病人的情况类型也不同。因此，病房的医护人员的技术水平，病房的管理，必须适应病情和病人情况的要求。

（四）诊疗工作是综合服务工作

病人在病房不仅接受各种诊疗，而且以医院为家。医院不仅要向他们提供精细的医疗护理技术，而且要向他们提供良好的生活服务设施。因此，要求住院诊疗便于临床各级医师和各专科医师与辅助诊疗护理部门协同，综合地为病人服务，发挥集体协作医疗的功能。

二、病房工作的任务

（一）在中医理论指导下诊治、护理病人，做到诊断准确、治疗有效、护理周到，充分发挥中医药防治疾病的作用，提高医疗质量，使病人早日恢复健康。

（二）培养中医人员。病房不仅是医生、护士等技术人员临床实践的场所，而且是医学院校学生、进修生的临床实习的学习现场。

（三）病房又是医院开展中医药临床研究的重要场所。

三、住院检诊

检诊是病房医护人员对新入院病人进行初步的诊察工作。经过检诊，了解病情，明确诊断，提出辨证施治方案。检诊工作要求及时、认真、准确。

（一）检诊程序

1.新入院病人进入病房后，护士要热情接待，迅速安置床位。首先要注意有无厥逆闭脱、亡阴亡阳等危重症，简单询问病情，进行体温、脉象、舌象、血压、呼吸等一般检查，填写病历牌、床头卡，向病人介绍住院规划、病房制度及有关注意事项，随后通知主管医师接诊。若遇危重病人，接到入院通知或病人一到病房，应立即通知主管医师做紧急处理的准备或立即前往救治。

2.经治医师接到病人入院通知后，应及时进行认真检诊，作出初步诊断和辨证施治要求，下达医嘱。如属危重病人，应立即报告上级医师，并陪同上级医师检诊。疑为急性传染病，应及时采取隔离措施。

3.如同时有一批病人入院，科主任应组织全科医护人员分别进行检诊，必要时报告院领导，组织全院有关人员接诊。

（二）检诊要求

（1）对危重病人的诊断要分秒必争。遇有诊断不清时，应及时请上级医师会诊，研究诊疗措施，切不可延误抢救时机。

（2）对四诊所得的资料，要加以综合分析。作出正确的辨证，不能单凭某一诊，要四诊合参，以避免错误地诊断。

（3）理化检查，可为中医辨证施治提供参考，但不能套用某些检查来决定中医的治疗方法。

四、病历书写

病历是病人在中医院中进行诊断、治疗经过情况的记录，是完整的医疗档案，也是进行教学的科研工作的基本资料。因此，必须重视病历的书写和保管工作，提高病历质量。

病历书写必须按照卫生部中医司规定的统一格式书写。

（一）病历书写要求

1.书写病历必须严肃认真，实事求是，准确及时。住院病历要求在入院24小时内完成。门诊病历要求当时完成。

2.症状描写要详细。要求使用中医名词术语，体现整体观点和辨证施治的理论。

3.病历内容要求完整、精炼、重点突出、主次分明、条理清晰。

4.文字要通顺简洁，不能涂改、剪贴、挖补。

5.病历所有记录，每页均应有病人姓名、住院号和页序号。

6.住院病历、入院志、首次病程志、会诊记录、转科记录、出院小结、死亡记录等，应另起一行，标记于上方中央。

7.病历结束时要签全名（正楷）。

8.要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查，并附以必要的西医检查及诊断，但不要分割中医辨证施治的完整性。

（二）病历质量检查

各级医师要结合查房、会诊和病例讨论，对下级医师所写病历进行必要的检查，入档病历由各级医师审签。要建立健全病历质量检查制度，经常开展病历质量评比活动；开展病历书写的基本功训练。

五、三级查房制

查房是病房最基本、最重要的医疗活动，也是各级医师进行诊疗工作的一项基本措施。它是提高医疗质量的重要环节，也是培养下级医护人员的重要手段，必须严格地科学地执行。

（一）查房基本要求

各临床科均应坚持执行三级查房制度，各级各类查房均应按规定时间认真进行，避免走过场。在上级医师查房前，经治医师要提出请求查房的病例，做好病例和有关资料的准备，在查房时要负责报告病历，上级医生根据经治医师提出的病例，预先做好准备，以提高查房质量。查房时要严肃认真，重视病人的主诉，详细检查，了解病人全部诊断治疗过程，既要重视病人病情变化，也要重视病人思想动态，切忌主观、片面。对病人要热情亲切，避免有碍病人的语言和行动。上级医师查房应达到“四分析一传授”，即分析病人主症、病因病机、疾病转归、辨证施治和理法方药，传授临床经验、学术思想和诊疗观点。查房所见、上级医师意见、诊断治疗变更，经治医师都要做好病程记录，并做好及时治疗处理。

（二）查房方式

一般中医院查房方式有晨间查房、午后查房、夜间查房、急重危病人查房和教学查房。

1.晨间查房。分住院医师、主治医师、主任医师查房三种。住院医师每天要对分管的病人进行晨间查房一次，以中医四诊八纲，理法方药进行辨证施治；主治医师、主任医师每周定期查房（主治医师每周二次，主任医师每周一次），护士日常晨间查房，可与医师同时进行，但护士长要组织护士每周至少进行1至2次护理查房，检查中医护理常规和技术操作的执行情况。

2.午后查房。主要是住院医师对自己分管的病人进行重点巡视，观察危重、疑难病人，以及待诊断、新入院病人的病情变化；同时巡视一般病人治疗后的反映；检查当天医嘱执行情况；书写必要的临时医嘱；并做好向夜班医师交代危重病需要观察治疗的事项。

3.夜间查房。是夜班医师对一般病人的夜间巡视和对危重病人的连续诊查，遇有病情变化，应及时采取紧急措施，对重大疑难病症夜班医师难以处理的，要请示上级医师共同会诊，同时要对夜间所进行的诊疗工作做好病程记录。

4.急、危、重病人查房。一般是指未设专医专护的急、危重病人，可根据病情需要每日数次巡视观察病人的神、色、形态、脉及血压变化，及时准确辨证治疗。

5.教学查房。是针对实习和进修的中医师、护士，专门为他们安排教学查房。结合临床病例进行讨论和讲课。

六、会诊与病例讨论

（一）会诊

会诊的目的是为了充分发挥各级各类有关人员的业务技术专长，集思广益，以解决疑难病症的诊断和治疗。因此，它是临床医疗工作的一个重要组成部分。

1.会诊形式

紧急会诊：凡病情紧急，需要本科或他科立即会诊时，由经治医师报请紧急会诊，并在会诊请求单上注明“急”字，送往有关科室，特殊情况下，可用电话或口头邀请，被邀医师应立即前往。会诊时申请医师必须在场，配合会诊和抢救。

科内会诊：对本科内疑难病例或对科研教学有意义的病例，在门诊部复诊三次疗效不显著，可由经治医师或主治医师提出，主治医师或主任医师召集本科有关人员参加，进行会诊讨论。讨论时由经治医师报告病历并分析诊断治疗意见，参加会诊人员进行广泛讨论，以进一步明确诊断治疗意见。

科间会诊：凡住院病人，因需要其他科协助诊治时，可由经治医师填写会诊请求单，提出会诊要求和目的，安排有关人员前往会诊，一般要在24小时内完成。参加会诊人员如遇本人解决不了的问题时，应及时报请本科上级医师前往会诊。会诊时，经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，了解会诊意见。

全院会诊：疑难病例需要院内多科会诊时，由科主任或主治医师提出，报请医务科同意后，由医务科安排会诊时间及通知参加会诊人员。非紧急情况，应提前1至2天发出通知，以便参加会诊的人员做好充分准备。这种会诊一般由请求会诊科的科主任或主治医师主持，院长或医务科主任参加，经治医师报告病历并做好会诊记录。会诊后应认真执行会诊确定的治疗方案。

院外会诊：如遇本院不能解决的疑难病例，可邀请院外会诊。由请求会诊科的主任或主治医师提出申请，经医务科同意，报请院长批准。一般由医务科负责与有关医院联系，报告请求会诊目的并共同确定时间，这种会诊一般由请求科主任主持，院长和医务科主任参加，经治医师报告病历并做好会诊记录。病情允许时，院外会诊也可采用电话会诊或经治医师陪同病人前往有关医院会诊或把病历资料寄往有关医院书面会诊等多种形式。

2.会诊注意事项

参加会诊者要运用中医药理论进行分析，并按照辨证施治、标本缓急原则提出诊疗意见。要注意邀请有一技之长的中医师参加会诊，发挥他们的作用，便于总结经验。

要严格掌握会诊指征，明确会诊目的，既防止不经过必要检查和充分研究轻率地邀请会诊，又要不失其会诊时机。

注意提高会诊质量。参加会诊医师要认真听取病情介绍，运用四诊细致检查病人，认真辨证分析，必要时需结合医技科室检查结果明确诊断。会诊中遇有分歧意见时，由业务院长（或申请科主任）统一会诊意见，制订暂时辨证治疗方案，在治疗中进一步修改完善。

（二）病例讨论

临床病例讨论是根据医疗和教学需要安排的。可分疑难病例讨论，死亡病例讨论，临床病例讨论，术前术后病例讨论等。

各种讨论的目的、要求不同，讨论方式、内容、参加人员也不同。可定期或不定期召开，也可一个科室或多科联合举行。一般均由主任医师或主治医师主持，认真讨论，作好记录。病例讨论时，应重点放在病因病机和辨证分析方面，结合现代医学，以便达到提高辨证施治的水平。

七、治疗和医嘱

（一）治疗：治疗是指治病的方法和手段，是重要的医疗活动。治疗的范围甚广，包括口服药物、针灸、按摩、推拿、正骨、敷药、拔火罐、割治、气功及注射、理疗、护理、饮食等。此外，中医历来十分重视七情等疗法。住院治疗是以医嘱的形式组织实施。因此，医嘱已成一种医疗制度，必须严格执行。

（二）医嘱：医嘱是医师对病人有关诊断、治疗、护理工作的决定和要求，是医疗信息传递的渠道。医嘱的种类有长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。

1.长期医嘱：连续治疗的决定为长期医嘱。制定长期医嘱时要严格按照辨证施治的原则进行，并根据病情变化及时更换。长期医嘱不应过多，要抓主要疗法。

2.临时医嘱：根据病情需要而采取的临时治疗决定。临时医嘱时间性强，要及时执行。主管医师要随时观察实行临时治疗后的反应。

3.备用医嘱：多为夜间时需要，或当出现某种症状时使用。应有特殊标记，做好交接班工作。

（三）执行医嘱要求：

1.医师下达医嘱后，应复核一遍。护士在执行医嘱前要认真查对，对可疑医嘱应查清后再执行。实习生和进修生要在上级医护人员指导下执行。

2.医嘱一般要在上班后两小时内写好，便于护士及时执行，去药房取药和煎药。下达医嘱时要按医嘱制度及医嘱格式项目认真填写，采取针灸、推拿等疗法要写明穴位、手法。

3.转抄和整理医嘱时必须准确。医嘱一般不许涂改，如有必须更改时，应用红笔写“作废”并签全名。

4.进行各种治疗（针灸、推拿）和理化检查都要填写医嘱。紧急抢救需下达口头医嘱，执行者在执行前要复述一遍，经另一人查对药物后再执行，并记录清楚。事后医师及时补记。

5.长期医嘱不能随意更改，但对每日所用中药要根据病情变化，及时辨证施治，进行加减。

八、病房的标准化建设

（一）病房管理制度化：为了保证医疗护理工作和发扬中医特色，提高工作质量和生活服务质量，病房必须建立一套符合中医特点的科学管理制度，并要求全院工作人员尤其是医护人员严格执行。如：全院应制订统一的中医药诊治、查房、处方、病历书写、会诊、查断、治疗和护理质量等方面进行。其质控项目主要有：中医药治疗率、治愈率、中西药应用比例、辨证施护率、中医病历书写合格率、病床使用率和周转次数等。

（二）医疗护理规范化：制订中医各科常见病和多发病的诊断、治疗、护理规范。如中医常见病症诊断标准，治疗常规，护理常规等。

（三）技术操作常规化：中医医疗护理技术操作有一定的操作程序。要严格按照操作程序进行，如针灸、拔火罐、刮痧、推拿、气功等，均应按照操作程序进行。

（四）病房设置规格化：就是全院各病房的装具、室内物品和床位等，均应按照统一规格，统一陈设要求进行安排和布置。做到设备、物品四固定，使病房显得整齐、美观、大方，井然有序，创造一个好的环境。