医院为什么缺乏活力

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　最近发改委连续两次大规模下调药价，但是从实际情况来看，反映到医院和患者身上的影响似乎不大。另一个情况是，尽管医疗费用居高不下，但是医生的收入却不高，或者说明显不合理。
　　据《新京报》6月15日核心报道披露，上海的调查表明，医生薪酬低不仅导致收取红包等医疗腐败难以遏止，也导致了一部分青年
医生的流失。
　　在现行的医疗体制下，医疗产业化的惟一结果似乎就是让居民求医问药得自己掏腰包。一方面药价虚高一直为人所诟病，这主要涉及药品定价、生产、流通、消费、医院补偿机制等方面；另一方面医疗腐败成了一种潜规则。不难看出，这其中有多项问题的矛头直指医院本身。
　　医院为什么对于药价下降和薪酬激励的不合理都反应迟钝？
　　从药价虚高这一方面看，虽然定价、流通等多方面的因素决定着药价，但作为终端的医院也有着很大的影响。现阶段的“以药养医”的模式得不到改变，医院对于药价的反应就不会灵敏。由于医患双方存在的信息不对称，药品的主要选择权还是在医生而不是在患者手上，医院的选择肯定是偏向于获取高利润。而补偿失效使得“以药养医”模式在一段时间内难以得到改变。现行管理体制把医院作为差额拨款单位，而国家对医院补偿投入又不足，医院为了生存和发展，必然选择多种途径的创收。此种情况下，卖药则成为医院创收的“捷径”。
　　医院存在的另一个问题就是分配制度的不正常。
　　最直接的反映就是医生的薪酬相对降低。相对于一线医生的大工作量和高风险来说，其付出与回报确实是不成比例，而相对于医院的后勤人员来说，这种绩效与薪酬的分配更像是倒挂的，这也成为医疗腐败难以遏止的一个原因。有专家呼吁医生的津贴制度应该及时跟进，但显而易见，这需要国家财政的支持，医疗系统自身并不能完成这一设想。
　　我国目前有7万多家医院，营利性的医院只占医院总数的1%，也就是说几乎所有的公立医院都是非营利性的。这种由国家独立办医院的做法，既超越了我国的经济发展水平、增加了国家财政负担，又造成了医院的“大锅饭”。面对我国现阶段由各层级医院构成的，庞大而且在人员编制上缺乏灵活性的医疗体系而言，津贴制度的可行性堪忧。
　　以上的两个问题，都直接与医院的经营管理和分配制度有关，而最终的矛头指向，都是医院的产权和经营权，必须通过医疗体制改革加以解决。
　　医院也是从事生产经营（医疗服务）的实体，那么最好的解决办法就是把它们完全推向市场。在最关键的医院产权改革上，医疗产业化的过程中却没有什么动作。
　　如果承认医院也是市场主体，那么第一个要明确的就是产权问题。
　　制度经济学理论表明，产权明晰了，交易费用才会下降。而由此企业的内部结构也会得到改善，内部管理和运行成本高于外部交易成本的环节，会得到淘汰和改进。产权明晰了，相关的经营权也明晰了，精简结构，建立合理的分配制度也就成了企业节约内部成本，提高竞争力的必然要求。最直接的效果就体现在，医生不至于和后勤人员一起吃大锅饭，这是作为市场主体的医院激励措施将带来的必然结果。同时，产权明晰后医院之间的竞争也会使整个医疗系统的分配趋向合理化，而不会导致现在三级医院和一级医院的医生工资相差无几的局面。
　　引入医院产权制度的多元化，形成医疗机构之间的适度竞争，将使得医院作为市场主体在竞争中充满活力，直接改善国家差额拨款不足带来的“以药养医”局面，实现合理的薪酬分配。而对于整个医疗产业和体系来讲，经营权的独立，作为终端的医院的市场化，还将间接影响层层加码的医药流通向合理的方向发展。最终带来整个体系的质变，因此，改革医院产权，应是一个值得期待和乐见其成的发展方向。

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